Questionnaire

Adulte

Formulaire à remplir

    ADMINISTRATIF

    Date de naissance :

    Dernière visite chez le dentiste :

    MÉDICAL

    Pratiquez-vous une activité sportive régulière ? OuiNon

    Avez-vous des problèmes ou antécédents ? CardiaqueVasculairePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, sidaHerpès, zona

    Avez-vous subi une opération ? OuiNon
    Si oui, précisez :AmygdalesVégétationsThyroïdeValve cardiaqueReinGreffeCancerFoie

    Avez-vous déjà fait une allergie ? OuiNon
    Si oui, précisez :MédicamentsLatexMétalIodeRespiratoireAnesthésie

    Prenez-vous des médicaments ? OuiNon

    Présentez-vous souvent des infections ORL ? AsthmeBronchioliteRhumesAnginesOtites

    Troubles de croissance OuiNonProblèmes de posture (scoliose, pieds plats, etc)OuiNon

    ParafonctionsSuccion pouce ou doigtsRongement des onglesGrincement des dentsMordillement des joues/lèvre

    SommeilRonflementBave sur l’oreillerSommeil agitéFatigué la journéeBouche ouverte en permanence

    Soins dentaires et hygiène
    Avez-vous déjà été soigné en orthodontie ? OuiNon
    Avez-vous reçu un choc sur le visage ou les dents ? OuiNon
    Avez-vous les mâchoires qui craquent/douloureuses ? OuiNon


    Grignotage entre les repas OuiNon
    Consommation de sucreries OuiNon

    Fumez-vous ? OuiNon
    Combien de cigarettes par jour :

    Femmes seulement, êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ? OuiNon
    Nombres de semaines ?

    «Je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de mon état de santé et de mes prescriptions médicales.»

    Fait à :

    Nous contacter

    Vous pouvez nous joindre par téléphone aux horaires indiqués ci-dessous pour prendre rendez-vous.

    Horaires

    lundi : 14h - 18h30
    mardi : 9h - 12h30 / 14h - 18h30
    mercredi : 9h - 12h30 / 14h - 19h
    jeudi : Fermé
    vendredi : 9h - 12h30 / 14h - 18h30
    samedi : 1 samedi par mois

    Coordonnées

    129 Route de Houdan
    Bâtiment C
    78711 Mantes-la-Ville
    01 34 77 64 70
    cabinet.orthodontiemantes@gmail.com