Questionnaire

Enfant

Formulaire à remplir

    ADMINISTRATIF

    Date de naissance :

    Parents séparés : OuiNon

    CMU / C2S : OuiNon

    Dernière visite chez le dentiste :

    MÉDICAL

    Votre enfant pratique-t-il une activité sportive régulière ? OuiNon

    Votre enfant a-t-il des problèmes ou antécédents ? CardiaqueVasculairePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, sidaHerpès, zona

    Votre enfant a-t-il déjà subi une opération ? OuiNon
    Si oui, précisez :AmygdalesVégétationsThyroïdeValve cardiaqueReinGreffeCancerFoie

    Votre enfant a-t-il déjà fait une allergie ? OuiNon
    Si oui, précisez :MédicamentsLatexMétalIodeRespiratoireAnesthésie

    Votre enfant prend-il des médicaments ? OuiNon

    Votre enfant présente-t-il souvent des infections ORL ? AsthmeBronchioliteRhumesAnginesOtites

    Troubles de croissance OuiNon
    Problèmes de posture (scoliose, pieds plats, etc) OuiNon
    S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?OuiNon

    Parafonctions :Succion pouce ou doigtsTétineRongement des onglesGrincement des dentsMordillement des joues/lèvre

    Sommeil :RonflementBave sur l’oreillerSommeil agitéFatigué la journéeBouche ouverte en permanence

    Soins dentaires et hygiène
    Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ? OuiNon
    A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? OuiNon
    A-t-il les mâchoires qui craquent/douloureuses ? OuiNon


    Grignotage entre les repas ? OuiNon
    Consommation de sucreries ? OuiNon

    « En tant que représentant légal, je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de l’état de santé et prescriptions médicales de mon enfant. »

    Fait à :

    Nous contacter

    Vous pouvez nous joindre par téléphone aux horaires indiqués ci-dessous pour prendre rendez-vous.

    Horaires

    lundi : 14h - 18h30
    mardi : 9h - 12h30 / 14h - 18h30
    mercredi : 9h - 12h30 / 14h - 19h
    jeudi : Fermé
    vendredi : 9h - 12h30 / 14h - 18h30
    samedi : 1 samedi par mois

    Coordonnées

    129 Route de Houdan
    Bâtiment C
    78711 Mantes-la-Ville
    01 34 77 64 70
    cabinet.orthodontiemantes@gmail.com